Длящиеся боли, слабость, психоэмоциональные нарушения – постковидный синдром может стать более серьезным испытанием, чем сама болезнь. Репортаж Настоящее время из Центра реабилитации Госпиталя ветеранов войн в Петербурге, где помогают преодолеть тяжелые последствия COVID-19.
"Характер не мог так резко стать поганым"
"Раньше хотела похудеть – это была моя самая большая и заветная мечта. Сейчас уже нет. По сравнению с тем, что в моей жизни происходило, это чушь", – говорит пациентка центра Елена. Она вспоминает, как вскоре после перенесенной инфекции COVID-19 заметила странные изменения в собственном поведении:
"Серьезные перепады настроения, вспышки агрессии. На маме их вымещала. На работе себе такое позволить не могла, но и там случалось. Дочь говорила: "Мам, ты какая-то не такая". Я понимала: характер не мог так резко поменяться, стать поганым. Это были последствия ковида".
Елена обедает в палате
Елена с начала пандемии работала медсестрой в "красной" зоне госпиталя, где теперь лечится. Во вторую волну заболела. Постковид начался после выписки из стационара домой:
"Память ухудшилась, состояние было заторможенное, даже элементарные вещи плохо понимала. В голове – вакуум, как будто случилась энцефалопатия. Наступила апатия: перестала выходить, по телефону разговаривать. Сердце болело, зрение испортилось – все в организме посыпалось. Я себя не узнавала. Надо было домом заниматься, дочке помогать: она 11-й класс заканчивала, к ЕГЭ готовилась – а я..." – вздыхает Елена.
Елена перед принятием лекарств у себя в палате
Вместо курса реабилитации она вышла на работу. Ходить туда получалось "с трудом".
"Однажды после тяжелых суток бегала целый день по делам. Усталость накопилась – дома ноги заплелись, зацепилась за ковер, упала и сломала ногу. Странно так говорить, но перелом даже помог: хотя бы передохнула и здоровье поправила".
Елена
Так Елена оказалась в реабилитационном центре госпиталя в качестве пациентки. Здесь она каждый день просыпается в 7:30, с восьми и до обеда – непрерывные лечебные мероприятия. На трех этажах щелкают двери лифтов, в коридорах – цоканье костылей и ходунков. Помимо пациентов с постковидом, здесь восстанавливаются после инсультов, много людей с проблемами опорно-двигательного аппарата.
Елена во время гидропроцедур
В восемь у Елены занятие на "Артромоте" – тренажере, предназначенном для пассивной разработки суставов. Затем – водолечебница, завтрак, тренажерный зал. По дороге туда Елена всегда заходит в киоск на первом этаже.
Елена выполняет упражнения ЛФК в бассейне
"Мы как-то разговорились с продавщицей: очень приятная женщина. Теперь к ней каждый день захожу поболтать. У нее муж лежит в Центре Алмазова: от ковида обострились сердечные проблемы. Вообще время здесь проходит быстро, хотя вначале думала: "Что я тут буду делать?"
Елена выполняет упражнения ЛФК в бассейне
Бассейн, занятие ЛФК, обед. Перед приемом пищи – горсть таблеток. Потом Елена отдыхает у себя в палате: читает, разговаривает по телефону с дочерью, по которой скучает, но – подчеркивает пациентка – не просит каждый день приходить делать передачи.
Елена в бассейне
"Привыкла быть сильной и достаточно независимой. А у нее есть свои дела, и за дачей смотреть нужно. К тому же встреч нет".
Елена выполняет упражнения ЛФК в бассейне
Елену выпишут через несколько дней, симптомы постковида стали легче переноситься. "Когда окончательно поправлюсь, опять выйду в "красную" зону: нас под ковид перевели. Переживаю, вину чувствую: выбилась из колеи, не помогаю. Созваниваюсь с девочками каждый день. "Лена, сиди и не лезь сюда", – говорят. Они впахивают... – скучает по работе Елена. – Сегодня у меня наконец мама сделала прививку. И дочка поедет: ее одноклассница заболела. Лежит сейчас в детской больнице, встретила там день рождения. И не все у нее хорошо, что бы про легкое течение у подростков ни говорили".
Ирина Кленина в своем кабинете после обхода пациентов. Здание в окне – поликлиника, на стене – растяжка с призывом вакцинироваться. "Вот поликлиника, вот растяжка висит, – показывает Ирина Станиславовна. – Встречают, оформляют, все занимает пару минут. И посмотрите – никого"
"Вирус не оставляет ничего"
Постковидным восстановлением занимаются два отделения – кардиологическое и травматологическое. Остальные закрыты в принципе: сотрудников перевели в "Ленэкспо", где лечат пациентов с COVID-19.
Временно закрытое отделение, сотрудники которого работают в "Ленэкспо"
Ирина Кленина, заведующая кардиологией, совершает ежедневный обход. Одни пациенты шутят про скорую выписку, другие нуждаются в кислородных концентраторах, третьим сложно даже встать с кровати без посторонней помощи. Здесь лежат те, кто после коронавирусной инфекции перенес операцию на сердце и теперь восстанавливается.
Ирина Кленина разговаривает с пациентом
"Вирус не оставляет ничего, – рассказывает Ирина Станиславовна. – В работе встречается все что угодно. Проблемы с легкими как последствия перенесенных пневмоний и фиброзных изменений – это классика, но мы также видим много поражений сердца, печени, почек. У одной пациентки просто сильно болели мышцы: в мышечные волокна вирус проникает тоже. О том, что ковид также поражает нейроны головного мозга, первыми сказали, кажется, голландцы".
Ирина Станиславовна во время обхода
Одно из исследований возможных долговременных когнитивных нарушений после перенесенной коронавирусной инфекции было опубликовано в конце июля в научном журнале EClinicalMedicine, участники еще нескольких исследований сообщали о проблемах с памятью, вниманием и способностью к концентрации.
Пациентка с веревочной лестницей, прикрепленной к спинке кровати
Анастасия Волошина и Станислав Шевченко – травматологи-ортопеды. По основному профилю их пациенты – пожилые люди, которые перенесли эндопротезирование, и те, кто восстанавливается после травм и несчастных случаев. Окончив дополнительные образовательные курсы, врачи стали помогать переболевшим ковидом.
Анастасия Вячеславовна общается с пациенткой
"Есть разница между последствиями простуды и коронавируса, – объясняет Анастасия Волошина. – После ОРВИ есть прекрасные шансы не получить тяжелых осложнений, стать полностью здоровым. При постковидном синдроме ты не чувствуешь себя таким, каким был раньше, что накладывает серьезный отпечаток на жизнь. Человек как бы не до конца поправляется: температуры нет, ПЦР-тест отрицательный – все должно быть хорошо, но все равно тяжело. Обостряются хронические заболевания. Проводились исследования о влиянии коронавируса на суставные боли: например, остеохондроз входит в число обостряющихся патологий. Изменение восприятия вкусов и запахов у наших пациентов встречается, но в качестве сопутствующих симптомов".
В коридоре отделения реабилитации
Волошина отмечает, что в реабилитации могут нуждаться и те, кто переболел легко: "Молодые люди часто считают, что смогут перенести все на ногах, выходят на работу, потом осознают ситуацию, приходят [на реабилитацию] через несколько месяцев после выздоровления".
Собственный пример доктора подтверждает это: Волошина рассказывает, что "очень легко переболела за две недели без пневмонии, только с потерей вкусов, запахов и фебрильной температурой". Последствия сказались через месяц: "Три месяца провела на больничном: вначале лежала на отделении в госпитале, потом – реабилитация здесь".
"Вкус полностью не восстановился: есть инверсия. Но прекрасно помню острый запах кофе, когда мне разрешили его пить на реабилитации: мы все тут кофейные наркоманы. Это было прекрасно", – вспоминает Анастасия Волошина
Восстановиться смогут не все
Застать врачей в ординаторской непросто: в отделении 64 пациента, работы больше, чем в "мирное" время. На реабилитацию обычно направляют через поликлиники или сразу из больницы – после окончания лечения. Возраст пациентов – от 18 лет.
В отделении реабилитации
"Молодых в 25-30 лет с достаточно тяжелыми поражениями стало больше. Но есть и блокадники. При госпитализации учитывается не возраст, а нарушения, которые есть у пациента", – объясняет доктор медицинских наук, профессор Тарас Скоромец, заместитель начальника госпиталя по нейрореабилитации.
Занятие ЛФК
Стандартный срок реабилитации после пневмонии – три недели. За это время медики успевают провести комплекс лечебных мероприятий и – что, возможно, даже важнее – объяснить пациентам, как жить дальше.
Групповое занятие по лечебной физкультуре
"Проговаривается все, начиная с дыхательной гимнастики, диеты, ЛФК, режима дня и снижения уровня стресса. Цель – дать возможность вернуться к нормальной жизни. Последствия ковида по щелчку пальца не устраняются, после курса постковид может до конца не пройти. Но это не лишает реабилитацию смысла", – говорят врачи.
Мужчина в тренажерном зале
"Есть пациенты, которые приходят с проявлениями постковидного синдрома и уходят с ними же, но, например, с меньшей интенсивностью проявления. Полного отсутствия динамики не встречал: наши действия все равно откликаются. Но сказать, что все к какому-то определенному моменту времени пройдет, мы не можем. По исследованиям, у 2% пациентов постковидный синдром длится больше полугода. К тому же мы впервые столкнулись с этой инфекцией в начале марта прошлого года, наш срок наблюдений – 15 месяцев. Выборки для глубоких выводов нет. Возможно, вначале симптомы спадают, а через год постковидный синдром обостряется. Мы не знаем, как себя поведет вирус", – говорит Станислав Шевченко.
Мужчина в тренажерном зале
Сейчас направление реабилитации задают опубликованные около года назад и регулярно обновляемые клинические рекомендации Союза реабилитологов России. Но работа с пациентом требует индивидуального подхода.
Станислав Игоревич
"Если есть сильное повреждение легочной ткани, целесообразно сразу пройти реабилитацию: пациент может быть не готов к домашним условиям, – объясняет Тарас Скоромец. – При преобладании астенических и тревожно-депрессивных состояний, которые могут в постковиде усугубляться, реабилитацию можно отложить на два-три месяца. В любом случае это непрерывный процесс, начинающийся в тяжелых случаях еще в палате интенсивной терапии, когда пациент уже не нуждается в ИВЛ и может быть на кислороде. Постепенно таких пациентов переводят к нам, чтобы начать второй этап реабилитации".
Заведующий травматологическим отделением Дмитрий Волков в перевязочной. Он переболел в начале пандемии, но сам реабилитацию не проходил – торопился вернуться к работе: "По одышке почти реабилитировался, в плане памяти – не совсем"
Ирина Кленина полагает, что среди тяжелых пациентов восстановиться полностью смогут не все.
Медикаменты
"Вчера звонили из городской больницы, просили взять пациента, который не держит сатурацию (сатурация – показатель насыщения крови кислородом – НВ), – рассказывает доктор. – По сути ничего сделать нельзя: острый период заболевания закончился больше месяца назад, но фиброз легочной ткани таков, что спасти больного может только пересадка легких. Сейчас жизнь возможна только на кислороде [в больнице] или дома с концентратором. Восстановится ли он когда-либо? Думаю, нет".
Виктор Михайлович, пациент отделения реабилитации, во время приема лечебной ванны. Он переболел в мае, две с половиной недели провел в больнице
"Люди готовятся к смерти". Психологические последствия COVID-19
Постковидный синдром проявляется не только одышкой, слабостью и никак не проходящими симптомами коронавирусной инфекции. Самая большая трудность в работе с переболевшими пациентами – их психоэмоциональное состояние, говорят врачи.
Виктор Михайлович вспоминает, как болел: "Были такие дни: думал, что уже невозможно лечиться, потому что очень изматывает. Думаю, это из-за непонимания: сколько пробудешь, как все будет – лежишь, ничего не знаешь, неизвестность. Здесь хотя бы есть определенность. Главное – опять не подхватить этот вирус"
"Болезнь изматывает людей, многие устают, теряют стимул и заинтересованность, – рассказывает Станислав Шевченко. – А на реабилитации они объединяются в группу людей с такими же проблемами. Это несет положительный эффект: все понимают, что не одни, видят поддержку, общаются, а не лежат дома с чувством, что, возможно, они – обуза".
Магнитотерапия
"Кто-то в апатии, кто-то невротизированный и раздражительный. У части пациентов есть суицидальные мысли. Объясняем, что человек не виноват и он не стал ленивым или злым: проблема не в нем, – говорит Анастасия Волошина. – Нам просто требуется намного больше времени, чтобы успокоить, поговорить, убедить в эффективности лечения – и повысить реабилитационный потенциал: пациент без мотивации не добьется результата".
Зинаиде Андреевне 76 лет. "Хочу жить, дышать, приносить своим близким по силе возможностей добро, – говорит она. – Понимаю: если мне быть больной, я стану обузой и кто-то должен будет за мной ухаживать. Даже общение дает мне смысл жизни. Смотрю и думаю: я еще молодая"
После тяжелых форм COVID-19 особенно много ипохондрических синдромов, отмечает Ирина Кленина: "Человек начинает слишком внимательно прислушиваться к себе: покалывания и недомогания начинает воспринимать трагически. Некоторые оставляют родственникам наказы, говорят, что умрут. Люди действительно готовятся к смерти, искренне верят, что погибнут. Я знаю переболевших, которые реабилитировались в клинике неврозов. Многие боятся возврата тяжелых состояний. Но такое бывает не только после ковида. После аортокоронарного шунтирования примерно год человек может ходить только в людные места, носить записку в кармане с информацией о перенесенной операции, выдавать ключи от дома знакомым".
Зинаида Андреевна во время занятий на тренажере "Артромот", предназначенном для пассивной разработки тазобедренных и коленных суставов
Клинический психолог Юлия Мохова (о ее работе подробно рассказывало Настоящее Время) получила возможность наблюдать одних и тех же пациентов сначала в стационаре, в "красной" зоне, а потом – на реабилитации. По наблюдениям психолога, коронавирус может усиливать заболевания психологического и психиатрического профиля. "У вируса есть особенность: он бьет по тонкому", – говорит Мохова.
Зинаида Андреевна во время занятий в тренажерном зале
Она объясняет разницу между ковидной и постковидной психикой: "Уровень общего напряжения снижается, когда пациент выходит из заболевания. Но тревога и страхи остаются: просто они отличаются во время и после болезни. Вначале тревога обусловлена условиями ковидных стационаров, боязнью задохнуться".
Сотрудница отделения реабилитации готовит лечебную ванну для пациента
"Как будто вы нырнули слишком глубоко, воздух кончается, вы видите свет, но несколько метров до поверхности воды еще осталось", – вспоминают свои эмоции пациенты центра.
Зинаида Андреевна на занятии ЛФК
"Постковидная психика в реабилитации для меня прежде всего связана с нарушениями когнитивных функций, – продолжает Юлия Семеновна. – Пациенты жалуются на трудности в концентрации, у многих страдает кратковременная память. Периодически появляется чувство тревоги, случаются панические атаки. После выписки на человека наваливается страх: "Будут ли последствия, что со мной происходит?" У женщин случается выпадение волос после тяжелых течений ковида. Может быть очень страшно, когда в руке – пучок волос".
Занятие ЛФК в бассейне
Психолог делится собственным опытом перенесенной коронавирусной инфекции: "У меня тоже был постковид. На третьи сутки появились раздражительность и негативизм, не связанные с объективными причинами. Вплоть до того, что в один прекрасный момент мои домашние сказали мне: "Юль, не звони нам больше: мы сами. Ты – это не ты. Может, тебе какие-то таблетки принимать? Посмотри, ладно?" Начала себя отслеживать, записала один разговор и была в шоке: не присущие мне крайняя раздражительность, агрессивность".
Процедурная медсестра с капельницами и уколами для пациентов
Мохова провела ревизию: выключила уведомления на телефоне, осталась один на один с собой, взяла лист бумаги и стала записывать происходящее с ней в две колонки. В первой – позитивные вещи: "Я поправилась: вируса нет, чувствую себя лучше, близкие рядом". В другом столбце – раздражающие.
"Я посмотрела на эти колоночки. В колонке "минусы" были только эмоции, не имеющие под собой, по сути, ничего", – вспоминает Юлия Семеновна.
"Обижалась на простые вещи, случались провалы в памяти"
У Татьяны Леонтьевны сегодня второй день курса реабилитации. Переболев, она столкнулась с паническими атаками и эмоциональной неустойчивостью – впервые в жизни.
Татьяна Леонтьевна в палате
"Обижалась на простые вещи, которые в другое время не вызвали бы такой реакции. Случались провалы в памяти: когда говоришь, вдруг забываешь слово и не можешь его вспомнить. Это, к сожалению, сохраняется по сегодняшний день", – рассказывает пациентка.
Она болела в ноябре 2020-го. Ее госпитализировали, на пять дней Татьяна Леонтьевна оказалась в реанимации.
Прикроватная тумбочка
"После реанимации появляется чувство страха. Видишь тяжелых пациентов рядом и начинаешь осознавать: ты тоже уходишь. Ковид изматывает непониманием, неопределенностью. При ОРВИ понимаешь: пропьешь таблетки – станет легче. Здесь было наоборот: поставили капельницы, дали кислород, а ухудшение продолжается. Чувствуешь себя беспомощным".
Раздача еды перед обедом
Татьяна Леонтьевна лечилась почти три месяца. После перевода из ОРИТ (отделения реанимации и интенсивной терапии) – в инфекционном отделении, потом дома.
Столовая. Из-за введенных в связи с распространением коронавирусной инфекции ограничений пациенты сейчас едят в палатах
"На конец февраля сохранялось еще 60% поражения легких. Реабилитация была необходима, но тогда все было закрыто по ковиду. Оставался только дневной стационар, который очень далеко от меня находился, – вспоминает женщина. – После выписки чувствовала себя плохо. На улицу в первое время выходила минут на 15-20 и думала, как мне вернуться: я задыхалась. Выпадение волос происходило интенсивно – наверное, это то, с чем сталкиваются многие переболевшие. Было много беспокоящих моментов, связанных с памятью и психоэмоциональным состоянием".
Пациентка смотрит телевизор в перерыве между процедурами
Как и медсестра Елена, Татьяна Леонтьевна вышла на работу. Но привычный объем обязанностей стал даваться тяжело, и она обратилась за реабилитацией.
"Раньше на дела уходило меньше времени. Сейчас требуется больше сил, я стала быстрее уставать, прежний объем умственной работы дается труднее – приходится прикладывать усилия. Реабилитация все-таки была необходима. В поликлинике мне выдали направление. Хочется, чтобы просто вернулась прежняя бодрость и отступил болевой синдром".
Реабилитация всей семьи: COVID-19 и близкие пациента
Хотя постковид встречается у многих, пациенты часто недооценивают его психологические аспекты, говорит Юлия Мохова: "Подозревают, что на них пожаловались врачи, и боятся назначения препаратов. А некоторые уверены, что справляются".
Врач лечебной физкультуры показывает 74-летней Ларисе Дмитриевне правильную технику выполнения упражнения
Тем, кто считает, что психологическая помощь ему не нужна, Мохова предлагает тест из 25 вопросов – и не встречаться больше, если все в порядке.
"В процессе люди начинали плакать: "На больное наступили: я работаю в серьезной адвокатской конторе, для меня память – это номер один, а с ней – кошмар". Кто-то признавался, что стал по ерунде обижаться на детей: "Я злюсь на 11-летнего ребенка – со мной вообще все в порядке?" При перечислении симптомов, характерных для постковида, пациент узнает себя: "У меня есть это, а раньше не было". Моя задача – объяснить пациенту, что он не виноват и с состоянием можно работать".
Лариса Дмитриевна делает упражнения во время занятия ЛФК
После теста и диагностической беседы психолог предлагает план: беседы, терапия, тренировка дыхания для пациентов с паническими атаками, "домашние" задания для самостоятельной работы в палате.
Посещать больных запрещено эпидемиологическими требованиями, но близкие все равно приходят. Ларису Дмитриевну сегодня должна навестить дочь: "Мы в окно с ней разговариваем: я тут – на отделении, а она там – у заборчика на пенечке сидит. Смотрим друг на друга и по телефону говорим"
"Если больной позволяет мне пообщаться со своими родными – это счастливая возможность, – продолжает Мохова. – Ситуация во многом похожа на работу с пациентами, перенесшими инсульты, когда человек стесняется говорить о произошедших когнитивных нарушениях. Часто слышала, как пациенты говорят по телефону: "Не кричи на меня, пожалуйста, я не понимаю, не знаю". Потом я объясняла родственникам банальную вещь: это, к сожалению, инсульт. С ковидом тоже проговариваю: если ваш близкий на вас обижается, это может быть частью временного состояния после перенесенного заболевания. Нужно не добавлять, не тыкать, что близкий не такой, как всегда. Главное – терпение и такт, как говорила героиня Алисы Фрейндлих в "Служебном романе".
В психологическом плане за период реабилитации сделать получается немного, говорит специалист – и сокрушается, что очень трудно уговорить пациента продолжать упражнения после выписки.
Лариса Дмитриевна
"Я понимаю, когда за человеком закрывается дверь реабилитации, что он вряд ли пойдет к психологу или психотерапевту в поликлинику. Но стараюсь дать пациентам инструменты, которыми они смогут пользоваться в дальнейшем сами, прошу врачей в эпикризах рекомендовать обращение к психотерапевту по месту жительства. Но, если честно, специалисты, к сожалению, пока мало осведомлены о проблеме постковида", – говорит Юлия Мохова.
Лариса Дмитриевна в палате
***
В прошлом году в Международную классификацию болезней (МКБ) добавили новый код для обозначения "состояний после COVID-19". Ученые, медики продолжают исследовать долгосрочные последствия перенесенной инфекции.
"У людей, которые испытывают постковидный синдром, – проблема. Это не то что сегодня есть, а завтра нет. Состояние изматывает, ухудшает качество жизни на протяжении долгого времени", – говорит травматолог Станислав Шевченко. И добавляет:
"Недавно в "Севкабель Порту" прошла тусовка. А тут же недалеко – ангар "Ленэкспо", там 300 человек, десять – в реанимации. Возможно, даже были слышны крики ведущего. Это непонятный для меня контраст. Пациентов, судя по происходящему, у нас станет больше. Это будут и "созревшие" пациенты второй волны, и новые пациенты из третьей".
Фотография сотрудников отделения реабилитации во время работы во временном госпитале "Ленэкспо"
До начала третьей волны количество людей в Петербурге, которым требовалась
реабилитация, официально оценивалось в 20 тысяч человек. Замначальника госпиталя по нейрореабилитации Тарас Скоромец тоже ожидает увеличения этого числа.
"Другой вопрос – сотрудников нет, – говорит доктор. – Они в "Ленэкспо", которое в значительной степени обслуживается врачами и сестрами нашего центра. Там – экстренная помощь. Реабилитация – задача второстепенная".
"Полностью поддерживаю коллег из Германии, Франции, которые, видя нас в мае при сохранении у себя многих ограничений, например комендантского часа, спрашивали: "Вы в России бессмертные?" – продолжает Скоромец. – А мы плясали и веселились: салюты, парады, праздники, рестораны, хороводы. В США больше 60% населения получило прививку, у нас – сами не прививаются. Пока петух не клюнет, наш человек не перекрестится. Может быть, из-за недостатка образованности... Буквально полчаса назад говорил со знакомым: грамотный человек с высшим образованием говорил, что вакцина нужна, чтобы чипировать население. Что можно ответить?!"