Эффективный "Спутник V" и все, что мешает в него поверить

В России проходит вакцинация препаратом "Спутник V", созданным в Центре имени Гамалеи. С начала этой недели она разрешена в том числе и пожилым людям, одной из наиболее уязвимых перед COVID-19 групп. Тем не менее, судя по многочисленным сообщениям очевидцев, очереди за вакциной не выстраиваются даже несмотря на то, что ее количество явно ограничено, особенно в регионах.

Российские власти рекламируют "Спутник V" и преподносят его как "первую в мире" прививку от новой коронавирусной инфекции едва ли не с момента создания первого прототипа препарата. Но это, похоже, не смогло переломить недоверия к российской вакцине, пишет Радио Свобода. Оно связано с разными факторами – как с распространенными мифами о вреде любых прививок, так и с традиционным представлением о российских лекарствах как о низкокачественных. Но большую роль сыграла и сама история "Спутника V" – слишком непрозрачный процесс испытания вакцины и слишком громкие и поспешные заявления о ее эффективности и безопасности.

Опыт добровольных участников 3-й фазы испытания "Спутника V" говорит о том, что этот препарат провоцирует возникновение антител к COVID-19, а случаи серьезных побочных явлений если и наблюдаются, то довольно редко. Но для того чтобы безопасность и эффективность нового лекарства была доказанной, необходимы проведенные по всем международным правилам три фазы клинических испытаний. В случае "Спутника V" к этому процессу у экспертов возникали серьезные вопросы – причем на каждом этапе.

Историю создания и испытания российской вакцины Радио Свобода обсудило с Ильей Ясным, специалистом по фармацевтическим исследованиям, руководителем научной экспертизы компании Inbio Ventures.

– Мы беседовали с вами в августе, вскоре после того, как "Спутник V" получил временную регистрацию Минздрава РФ. Вы тогда сказали, цитирую, "я бы ни в коем случае не рекомендовал такой вакциной прививаться". С тех пор и эпидемиологическая обстановка изменилась, и про вакцину стало известно больше. Теперь рекомендуете?

– Я никому и ничего не хочу советовать. Я могу только сказать, как я бы сделал. Если бы я не переболел, то, скорее всего, ею привился бы. Надежных данных об эффективности "Спутника V" толком нет до сих пор, как и о его безопасности, но есть результаты "народного исследования" (исследование о продуцировании антител и побочных эффектах, проведенное волонтерами – участниками пострегистрационных испытаний вакцины. – РС). У людей, получивших прививку, а не плацебо, вырабатываются антитела. Это не гарантия того, что вакцина работает, но это говорит о каком-то снижении риска. Поэтому если оценивать риски – что опаснее, заболеть коронавирусом или что что-то пойдет не так в случае вакцинации, – то первый риск я все-таки оцениваю повыше.

– А для пожилых людей такое же соотношение рисков?

– Опять же, не хочу давать советов, но своих родителей я прививать не буду, пока не наберется больше исследовательских данных о том, что у добровольцев из этой группы с различными сопутствующими заболеваниями все прошло нормально. По "Спутнику V" такой информации пока нет, по "Пфайзеру" и по "Модерне" она есть. Поэтому если у нас вдруг появятся "Пфайзер" и "Модерна", я, естественно, ими бы привил родителей.

– С точки зрения российских медицинских властей, вакцина "Спутник V" доказала свою эффективность и безопасность, однако у вас и у многих других исследователей остаются в этом сомнения. Давайте вспомним всю историю создания и испытания этой прививки, чтобы понять, что в ней было не так. Для начала, сама технология. "Спутник V" – двухкомпонентная векторная вакцина на основе аденовируса человека, это был разумный подход? Таких вакцин, насколько я знаю, в клинической практике раньше не было, с другой стороны, британские исследователи пошли примерно тем же путем.

– Да, таких вакцин в широком применении не было, хотя вот сам Институт Гамалеи зарегистрировал вакцину от Эболы, созданную примерно на той же платформе. Про нее тоже ничего не известно. Данных просто ноль.

–​ Насколько я знаю, данные исследования по этой вакцине все-таки были опубликованы в западном журнале, хотя и не самого высокого уровня.

–​ Да, но это было исследование второй фазы. Оно говорит про антитела, но не про реальную эффективность. Про реальную эффективность вакцины от Эболы, созданной в центре имени Гамалеи, мы ничего не знаем. В принципе подход с использованием двух компонент с разными вариантами аденовируса выглядит разумным, потому что к аденовирусным векторам вырабатывается иммунный ответ. И действительно, если вколоть два разных, то больше вероятности, что у человека не будет предсуществующего иммунного ответа. А дальше… Поскольку опыта с такими вакцинами не было, как, впрочем, и с мРНК-вакцинами, дальше стоит вопрос строгой проверки гипотезы об эффективности в плане предотвращения заражения.

–​ Не странно ли, что лидерами "гонки вакцин" оказались именно препараты, сделанные по технологиям, которые по большому счету нельзя назвать хорошо отработанными на практике, – аденовирусные, как "Спутник V" и оксфордская вакцина, и мРНК, как прививки "Модерны" и "Пфайзера"? Есть ведь и традиционные, многократно испытанные технологии создания вакцин.

– МРНК-вакцины, да и векторные вакцины быстрее всего создать. Они делаются методами генной инженерии, и в общем-то за пару недель даже хороший студент с этим справится, потому что в самом принципе ничего хитрого нет. Удивительно, действительно, тут то, что они показали такую эффективность. Аденовирусные вакцины, вообще, раньше не раз проваливались, провалилась вакцина против ВИЧ этого типа, тот же центр Гамалеи пытался против гриппа сделать вакцину – и тоже ничего не вышло. А тут вроде бы что-то стало получаться, а в случае с мРНК-вакцинами так вообще потрясающе хорошие результаты. Это было удивительно для всех специалистов. А что касается более традиционных вакцин, они тоже есть, просто все еще находятся в разработке. Просто для них дольше цикл. Например, чтобы получить инактивированный вирус, нужны помещения для работы с вирусом высокого уровня биологической защиты, тогда как для аденовирусной или мРНК-вакцины в этом нет необходимости. Много других факторов. Поэтому нормальный срок разработки вакцины и начинается от 5 лет. А создать аденовирусные и мРНК-вакцины внезапно получилось меньше чем за год.

–​ А почему Россия изначально сделала рискованную ставку на аденовирусную вакцину?

– Видимо, там вмешались какие-то личные связи, может быть, Гинцбурга (директор Центра имени Гамалеи. – РС) или что-то еще. По моим сведениям, Гинцбург еще в апреле-мае убедил себя и высшее руководство, что вакцина работает и уже практически готова. Если почитать апрельские и майские пресс-релизы, ее обещали выпустить чуть ли не в конце июня, а потом с июля прямо уже в гражданский оборот. Но опять же из моих источников, на тот момент не было готово вообще ничего, кроме одной пробирки, в которой была синтезирована эта вакцина. И потом пришлось подключать очень много специалистов, потому что Гинцбург и Институт Гамалеи вообще не специалисты в клинической разработке, в производстве, масштабировании и так далее. Там подключились в какой-то момент специалисты из фармы и специально другие набранные люди, для того чтобы объединить усилия всех фармкомпаний, которые в итоге стали ее производить.

–​ Итак, заявление Дениса Логунова из Центра имени Гамалеи, что "Спутник V" удалось создать за две недели, вполне правдоподобно?

– Да, но речь здесь именно о синтезе самой вакцины, которую потом нужно тестировать. Это прототип, а не готовый продукт. Дальше начинается самое важное – испытания.

–​ Давайте вспомним, как эти испытания проходили, поэтапно. Для начала, прежде чем лекарство начинают испытывать на людях, оно должно пройти стадию доклинических исследований в пробирке и на животных. Про "Спутник V" известно, были ли такие испытания, были ли они успешными? Такая информация вообще становится обычно публичной или это внутреннее дело создателя препарата?

– В международной практике, по крайней мере на этапе регистрации, эти данные становятся публичными. У нас по закону тоже после регистрации Минздрав должен опубликовать экспертное заключение, а экспертное заключение должно, конечно, включать экспертизу доклинических данных. Но Минздрав всегда нарушает закон и никогда не публикует эти экспертные заключения. И в этот раз их тоже нет.

Испытания 1–2-й фазы "Спутника V" на военнослужащих

–​ То есть мы не знаем точно, была ли вакцина "Спутник V" испытана на животных до того, как ее стали вкалывать волонтерам, среди которых, кстати, были военнослужащие, на первой и второй фазе исследований?

– Нет, наверняка не знаем, только со слов представителей Института Гамалеи, что были какие-то испытания на хомяках и на ком-то еще. Кроме того, был еще скандальный сюжет, когда сотрудники Института Гамалеи сами себе вкололи вакцину. И прямо по телевизору на федеральном канале было сказано, что "ну, а теперь можно переходить к испытаниям на животных". Такая курьезная ситуация, с одной стороны. С другой стороны, конечно, печальная. Они говорили, что вкололи себе препарат добровольно, словно первооткрыватели прошлого, но сейчас время уже совсем другое на дворе. И согласно современным этическим принципам, такие эксперименты недопустимы. К тому же это были сотрудники института, то есть люди фактически зависимые. Естественно, недопустимо на сотрудниках за рамками клинических исследований что-либо испытывать.

–​ Следующий этап испытаний – так называемая объединенная первая и вторая фаза. Несколько десятков человек, в том числе в военном госпитале. Их тоже критиковали, в основном потому, что было мало испытуемых?

– Да, людей было по 20 человек в группе "Гам-Ковид-Вак" и 20 человек в группе "Гам-Ковид-Вак-Лио". Плюс по 18 человек было тех, кто получал только одну дозу. Из-за того, чтобы были те, кто получал одну дозу, и те, кто получал две, – это исследование ошибочно называется: исследование первой и второй фазы. На самом деле, в соответствии с руководствами, одобренными Минздравом, которыми пользуются эксперты Минздрава, это типичная первая фаза. Она не имеет никаких признаков второй. Для того чтобы исследование было второй фазы, оно должно быть контролируемым, ослепленным, и оно должно включать не менее чем 100 добровольцев.

–​ То есть плацебо никто не получал, привили около 80 человек, посмотрели, как они себя чувствуют, вырабатываются ли антитела, и решили, что все хорошо.

– Да. Претензия к этому исследованию не только в том, что участвовало мало людей, но и в том, что там была выборка очень молодых и здоровых людей. Например, военные – специально отобранные мужчины для военной службы, у них точно никаких сопутствующих заболеваний нет. А у остальных тоже возраст не превышал 32 года, по-моему. Переходить сразу к третьей фазе после данных о безопасности, полученных на молодых и здоровых людях, ну, это несколько смелый шаг, если говорить мягко.

–​ И эти результаты, кстати, были опубликованы в самом престижном медицинском журнале Lancet – это, кажется, единственная пока научная публикация по испытаниям вакцины "Спутник V". И она спровоцировала небольшой скандал: группа ученых, в основном итальянского происхождения, написала открытое письмо о том, что данные исследования имеют признаки фальсификации. Но Центр Гамалеи ответил на это, что совпадение данных –​ следствие низкой чувствительности приборов, и скандал в общем сошел на нет, статья отозвана не была.

– Претензии-то к публикации сняты до конца не были, потому что не были предоставлены сырые данные. Помимо претензий к данным, были претензии к устаревшим методам измерения, аппаратуре и так далее. В общем, до конца эти вопросы не сняты, то есть все еще остается риск, остаются подозрения, что данные в каких-то местах могли быть сфальсифицированы.

–​ Итак, август 2020 года, испытания 1–2-й фазы признаны успешными, "Спутник V" получает временную регистрацию Минздрава. Это вызвало довольно много критики, в том числе с вашей стороны. С другой стороны, практически все лидеры, которые на тот момент испытывали свои препараты, в итоге показали высокую эффективность. А за это время около миллиона человек в мире умерли от COVID-19. Может быть, учитывая чрезвычайную ситуацию с пандемией, как раз и нужно было пренебречь протоколом испытаний, поскорее запустить не до конца исследованные вакцины и спасти жизни?

– Это сложный вопрос, потому что исследования-то для того и проводятся, чтобы узнать – спасли бы они или не спасли. Вы сказали, что все лидеры показали эффективность, но на самом деле пока только у "Пфайзера" и у "Модерны" результаты исследований 3-й фазы оказались достаточно хорошими. У "АстраЗенеки" они так себе, у "Джонсон и Джонсон" все еще не опубликованы и у остальных тоже. А если бы они оказались плохими или там были бы какие-то серьезные нежелательные эффекты? Ведь речь идет как раз о вакцинах, которые в первый раз так масштабно на людях исследуются. И все еще до конца неизвестно, что будет, когда привьют миллионы человек. В истории были случаи, когда вакцины поспешно выводили на рынок и люди начинали от них умирать. Так что я не согласен, что можно было еще сильнее сократить разработку и вывести какие-то препараты на рынок уже в августе. И сейчас-то исследователи продолжают собирать информацию о долговременной защите, о долговременной безопасности. И в любой момент при поступлении какого-то тревожного сигнала процесс может быть приостановлен. Если, например, выяснится, что встречается какое-то очень серьезное осложнение с частотой 1 на 10 тысяч или 1 на 100 тысяч, это будет поводом задуматься, как быть дальше.

Владимир Путин в ходе телеконференции с членами правительства объявляет, что "Спутник V" обеспечивает устойчивый иммунитет к COVID-19. 11 августа 2020 года

–​ Что касается формальной стороны, российский Минздрав выдал временную регистрацию "Спутнику V" на основании специального закона. Но такого рода законы для ускоренной регистрации лекарств в условиях пандемии есть и в других странах.

– Действительно, в России в марте было принято постановление номер 441, оно не специально под вакцину Гамалеи делалось, а рамочно на период пандемии описывало, что некоторые процедуры могут быть упрощены, может раньше выдаваться регистрация и так далее. В США похожий механизм принят давным-давно, он называется Emergency Use Authorization (EUA). Дополнительно было выпущено руководство по разработке вакцин специально для COVID-19, то есть заранее установлены правила игры, каким критериям должны соответствовать вакцины, какие они должны пройти исследования, чтобы получить хотя бы регистрацию в рамках EUA. Примерно то же самое было и в Европе сделано. Там этот механизм называется по-другому, но это тоже что-то типа "временной регистрации". Вот сейчас вакцина "Пфайзера" получила в ЕС практически полную регистрацию, а, например, в США и Израиле только временную. А вакцина "Модерны" пока вообще только временную и только в США и Канаде. Полная регистрация будет только тогда, когда будет собрано больше данных о долгосрочных эффектах.

–​ А насколько вообще стоит опасаться каких-то опасных долгосрочных эффектов? Вакцина "Спутник V" ведь устроена довольно просто, неужели на уровне нашего понимания биохимии нельзя сказать, что она не сможет испортить какие-то тонкие процессы в организме?

– Лично мне кажется, что отложенные побочные эффекты маловероятны, но вероятность все-таки не нулевая. Потому что как работает иммунная система, мы действительно пока знаем довольно плохо. Она постоянно преподносит нам новые и новые сюрпризы. Собственно, все взаимодействие нового коронавируса с иммунной системой – это сплошной сюрприз. Никто раньше не видел вирусов с такими параметрами и такой реакции организма на него. И с вакциной мы не знаем наверняка, как иммунный ответ на коронавирусный S-белок будет пересекаться с иммунным ответом на собственные белки организма, не будет ли он приводить к развитию аутоиммунных заболеваний. Это, в общем-то, постоянные опасения при любых вакцинациях, но просто для традиционных вакцин уже собраны данные наблюдений за несколько десятилетий, а здесь вакцина новая. Сценариев, как что-то может пойти не так, можно придумать много, но, я повторяю, считается, что вероятность этих сценариев довольно мала.

–​ В конце августа начались клинические испытания "Спутника V" третьей фазы, они же –​ пострегистрационные испытания. И опять была критика – на этот раз протокола исследования. Что с ним было не так?

– Во-первых, там недостаточно четко прописано, кого считать заболевшим коронавирусной инфекцией. Это ведь не такой простой вопрос. Если у человека сопли, скажем, его считать заболевшим коронавирусной инфекцией или нет? Отправлять его на ПЦР, если он начал кашлять или у него температура один день, или нет? Когда есть классические симптомы, то тут уже вроде как не отвертишься, но тоже это не прописано в протоколе, то есть там не сказано, что если у человека высокая температура плюс потеря обоняния, ему надо сделать ПЦР. А в протоколе "Пфайзера" или "Модерны" прописан на нескольких страницах очень четкий алгоритм. Там сказано, что при наличии двух или трех таких-то признаков нужно делать ПЦР, причем ПЦР должен делаться именно таким вот наборами реагентов, иначе вариабельность может оказаться слишком большая, потому что у всех наборов разные аналитические параметры точности. Тут остается гораздо меньше места для субъективного решения врача – заболел человек или нет. Второй момент – это то, что по сравнению с протоколами "Пфайзера" и "Модерны" заранее не были запланированы анализы промежуточных результатов. В принципе, если бы не было пандемии, в этом ничего страшного бы не было. Можно подождать, проследить за всеми и потом разослепить исследование, когда после укола последнего пациента пройдет шесть месяцев. Так всегда и делается, когда никто не торопит. Но в условиях пандемии у "Пфайзера", "Модерны" и "АстраЗенеки" были предусмотрены промежуточные анализы на определенных количествах заболевших людей. Когда достигается очередная отсечка, очень узкий круг независимых экспертов поглядывает в данные, смотрит, какая доля заболевших была из группы плацебо, а какая из группы вакцины, и решает, можно ли эти данные публиковать, нужно ли остановить или продолжить исследование. Это делается по строгому алгоритму, все очень подробно прописано в протоколе. А в протоколе "Спутника V" ничего такого прописано не было. Поэтому любое "подглядывание" в данные сразу вызывает очень большие вопросы о валидности дальнейшего исследования. Любое подглядывание в данные – это, в той или иной степени, разослепление, которое может повлиять на ход дальнейшего исследования, и поэтому оно всегда вносит неопределенность в окончательную оценку эффективности. В принципе, если это не прописано в протоколе, то этого делать просто нельзя, иначе исследование становится невалидным.

Упаковки с вакциной компании "Пфайзер"

–​ И именно это и произошло – создатели "Спутника V" решили опубликовать промежуточные данные просто потому, что другие их опубликовали.

– Да. Как только "Пфайзер" опубликовал данные своей промежуточной эффективности, тут же это сделал и Центр Гамалеи.

–​ Удивительная история вышла с пожилыми людьми. Исследование третьей фазы началось в конце августа. А в конце сентября Центр имени Гамалеи запустил отдельное исследование предыдущей, второй фазы для пожилых людей. Из-за того, что оно затянулось, до самого недавнего времени пожилые, самая уязвленная группа, которая везде получает вакцину в первую очередь, не могли прививаться "Спутником V". К тому же получается, что люди возрастом более 60 лет одновременно участвовали и в испытаниях 3-й фазы на эффективность и второй фазы на безопасность. Это нормально?

– Это, конечно, не очень нормальная ситуация. По-хорошему нужно сначала исследовать безопасность тех групп, которые вы собираетесь в третьей фазе прививать, а потом уже запускать третью фазу. Но возможны и такие ситуации, когда, скажем, во второй фазе продолжают исследовать более углубленно какие-то группы пациентов, например пожилых, подбирать для них другие дозы, особые режимы вакцинации. В принципе, такие испытания, когда вы не доказываете эффективность, а продолжаете научные исследования, чтобы нащупать наилучший режим, они допустимы, так делается. Но опять же из-за того, что у нас все происходит в режиме полной секретности, никакие протоколы заранее не публикуются, ни о какой открытости и прозрачности речи не идет, трудно сказать, что это были за исследования второй фазы, какие были цели и так далее. Зачем это было нужно, если пожилые разработчики заявляли еще до начала третьей фазы, что они вкололи вакцину себе и своим родственникам и со всеми все было нормально?

–​ Естественно, у людей возникают конспирологические предположения, что когда в конце августа начали третью фазу, у кого-то из пожилых добровольцев возникли тяжелые осложнения, из-за чего разработчики решили все-таки отдельно для этой группы провести исследование безопасности. Такое возможно?

– Такое может быть, но я ничего об этом не слышал.

–​ То есть это конспирология все-таки?

– Скорее – да, поскольку вообще никаких фактов нет.

–​Вы уже упомянули, что Центр имени Гамалеи в ноябре неожиданно рассказал об эффективности своей вакцины на основании 20 случаев заражения – ​сразу же после того, как "Пфайзер" опубликовал свои промежуточные данные. 20 случаев –​ достаточно, чтобы сделать хоть какие-то достоверные выводы об эффективности? У "Пфайзера" было 94 случая на первой отсечке.

– 20 – это очень мало. Чем меньше случаев заражения, тем шире доверительный интервал, то есть теоретический разброс реального значения эффективности. Чтобы говорить о том, есть или нет какие-то статистически достоверные различия в группе вакцинированных и группе плацебо, нужно заранее устанавливать критерии, а здесь ничего такого не было.

–​ То есть это ноябрьское заявление об эффективности в 92 процента – чисто политический ход, который к тому же нарушил целостность исследования?

– В том-то и проблема, да.

Журналисты посещают участников испытания вакцины в госпитале, Владивосток

–​ 23 декабря Центр имени Гамалеи внезапно решил поменять формат исследования. Добровольцам больше не будут вводить плацебо. Гинцбург сказал, что хотел бы привить и тех, кто раньше получил плацебо, но не уверен, что "позволит регуляторка". С одной стороны, протокол нарушен, это очевидно плохо. С другой стороны, в самом деле, насколько этично вводить плацебо, когда массовая вакцинация уже началась?

– Тут как раз проблема в предварительной регистрации – вакцинация началась до формального окончания 3-й фазы исследования. Если бы не было предварительной регистрации, а, как для "Пфайзера" и для "Модерны", просто проводились исследования третьей фазы, никто бы и не мог выйти из исследований и вакцинироваться. А так люди начали делать анализы на антитела, общаться друг с другом, выяснять, кто получил прививку, а кто плацебо, и последним сложно запретить пойти сделать прививку, раз уж вакцинация началась.

–​ При этом участники "народного исследования" рассказывали, что договор участия в испытании третьей фазы не запрещал им ни делиться друг с другом информацией, ни делать анализы на антитела.

– Да. Если доброволец сам сделал анализ – это полезная дополнительная информация для исследования. На самом деле и в рамках протокола должны были тестировать на антитела определенные подгруппы, 9 тысяч человек, если я правильно помню. Только важно эти все данные собирать как можно более подробно. Двойные слепые плацебо-контролируемые исследования очень важны, сколько бы там ни было нарушений, случаев разослепления, ошибок. Если их аккуратно учитывать, все равно собирается гораздо более ценная информация, чем за пределами такого исследования, в ходе просто массовой вакцинации. Теперь по поводу того, что кто-то из плацебо-группы вакцинировался. Опять же, если это учесть в рамках исследования и удалось бы отловить таких людей, то их можно уже просто потом учесть как в группе вакцинированных, в чем проблема, и собирать статистику по ним дальше, по нежелательным явлениям. Все равно все, кто был в плацебо, не вакцинируются, кто-то останется для долговременного наблюдения. Пусть это будет тысяча человек, но все равно это хоть что-то. Что касается этичности, то если есть препарат с доказанной эффективностью, то неэтично продолжать колоть людей плацебо. В случае "Спутника V" эффективность доказана только в глазах, опять же, исследователей, и она в их глазах была доказана еще до начала исследований, в апреле-мае, как мы помним. В глазах независимых экспертов никакая эффективность не доказана, поэтому исследования продолжаются. "Пфайзер" и "Модерна" сталкиваются ровно с той же проблемой, только с той разницей, что там действительно есть доказанная эффективность и что сейчас делать с плацебо-группой – это решается. Это непростое решение, нельзя ущемлять права добровольцев. Но ведь и вакцину сначала получают определенные группы, пожилые, медики и так далее, так что далеко не всякий доброволец имел бы шансы вакцинироваться уже сейчас в обычном порядке. Конечно, теперь, когда вакцины зарегистрированы, а исследования продолжаются, что делать с плацебо-группой – это тяжелое решение во всем мире. Но, с другой стороны, не закончив исследование, мы не узнаем, сколько будет держаться защита от вакцины. Если сейчас просто остановить исследование, закрыть плацебо-группу и всех вакцинировать, то мы не узнаем, через шесть месяцев, через год лучше защищает вакцина, чем плацебо, или нет.

–​ То есть, даже учитывая все обстоятельства, третью фазу исследований "Спутника V" можно было не то чтобы спасти, но модифицировать так, чтобы она продолжала иметь смысл? А если плацебо-группа будет закрыта, всякий смысл потеряется?

– Если она будет закрыта, смысл абсолютно потеряется. Ну, будут наблюдать за нежелательными явлениями в группе вакцинированных, а с чем их сравнить? С общей популяцией? Это всегда очень ненадежное сравнение, потому что это очень большой риск перекоса данных.

–​ Если я правильно понимаю, в любом случае новых данных об эффективности уже не будет. Последние были объявлены 14 декабря. Эффективность – 91,4 процента.

– Да, сообщили, что якобы был запланирован анализ на отсечках 20, 39 и 78 случаев заражения. 78 – конечная точка, и все. 91,4 процента по 22714 добровольцам, получивших обе дозы вакцины. Правда, потом Ракова проговорилась о каких-то 273 случаях, но так никто и не смог объяснить, что это такое. В тех протоколах, которые видели я и мои коллеги, которые датировались октябрем, эти отсечки прописаны не были.

–​ То есть отсечки по оценке эффективности вписали в протокол постфактум?

– Я подозреваю, что да.

–​ С точки зрения российских властей, видимо, вакцина "Спутник V" теперь считается доказанно эффективной и безопасной?

– Ну, они, наверное, продолжат наблюдать за вакцинированными и будут периодически докладывать, что все хорошо, не было выявлено нежелательных явлений и так далее. Потому что в пресс-релизе говорится, что наблюдение за состоянием участников будет продолжено на протяжении не менее шести месяцев.

–​ А вот об устойчивости защиты мы, возможно, достоверных данных не получим.

– Без плацебо-группы валидной информации исследование не даст.

Вакцинация российских военных, Ростов-на-Дону

–​ В России удалось создать, возможно, эффективную вакцину. Но на стадии испытаний сразу же что-то пошло не так. Мы с вами перечислили все этапы, разработки и испытаний, и к каждому из них возникает много вопросов. Вряд ли это злая воля сотрудников Института Гамалеи. Почему так получилось?

– Это общая, очень глубокая, системная проблема российской биофармацевтики, ее глубокая отсталость, лет на 15–20 наверное, в плане регуляторики, и связанный с этим недостаток кадров. Люди, включая Гинцбурга, не понимают, как производятся современные разработки лекарств. Такое впечатление, что они даже не понимают принципов научного подхода к разработке лекарств. Потому что уже в апреле-мае было впечатление, что им уже все ясно, что уже есть как бы эффективная и безопасная вакцина. Почему они так решили? Потому что мы раньше разработали вакцину от Эболы, там все было вроде бы хорошо, эту платформу мы исследуем с 70-х годов, и она прошла более чем 250 клинических исследований, и туда просто вставили новый генетический фрагмент, кодирующий белок коронавируса. Вот в этом "просто" вся загвоздка и состоит. История разработки лекарств, за которой я наблюдаю уже больше 10 лет, показывает, что вот это "просто" не срабатывает, что априорная, до начала испытаний, вероятность того, что оно в итоге сработает, меньше 10 процентов. Рекомендации, как нужно проводить доклинические и клинические исследования, включая всю надлежащую лабораторную практику, надлежащую клиническую практику, производственную практику и так далее, они все выросли именно из того, чтобы обеспечить пациентов безопасными и эффективными лекарствами. Безопасность здесь не на последнем месте, а на первом, потому что неоднократно происходили трагедии, когда непротестированные лекарства выпускались на рынок, а потом их приходилось отзывать после тяжелых нежелательных явлений. Поэтому сейчас по умолчанию любое лекарство, и вакцина в том числе, считается неэффективным и небезопасным. А у нас по старинке все стадии тестирования и международные требования рассматриваются как досадная помеха на пути гениальной идеи, которая должна спасти жизни пациентов. Но на самом деле заранее неизвестно, спасет она жизни или не спасет. Не хватает квалифицированных и достаточно заинтересованных людей, в том числе в Минздраве, чтобы менять эти практики. К сожалению, пока что ситуация не сдвигается, как красноречиво показал пример со "Спутником V".

–​ Досадная помеха, преграждающая дорогу гениальной идее, – это что-то из культурного кода российской медицины?

– Да. Так рассуждали в первой половине 20-го века во всем мире, а потом ситуация начала меняться. Но Советский Союз находился в отрыве от тенденций так называемой доказательной медицины, и до сих пор распространено мнение среди определенного количества наших врачей, в том числе и организаторов здравоохранения, что доказательная медицина – выдумка фармкомпаний, чтобы помешать смелым исследователям продвигать свои разработки на рынок, что это намеренно сделано, для того чтобы доступ на рынок имели только богатые фирмы, у которых хватает денег сделать все правильно. Но это полный бред и опровергается очень легко тем, например, что маленькие исследовательские компании в США сейчас – это половина новых лекарств, которые регистрируют в США.

–​ Со "Спутником V" сейчас сложилась удивительная ситуация. С одной стороны, доз готово мало, на некоторые крупные города, как Санкт-Петербург, выделено всего несколько тысяч вакцин. С другой стороны, и очереди на прививку не выстраиваются, несмотря на все призывы и всю рекламу. Давайте начнем с первого обстоятельства: что происходит с производством?

– C ним, конечно, проблемы. Потому что к нему то, что я говорил про разработку, относится не в меньшей степени. Опять же это вопрос культуры. В частности, поддержка надлежащей производственной практики соблюдается на контрактных производствах западных фирм, которые в России делают свои лекарства, но в отношении российских лекарств и дженериков оно соблюдается очень слабо. Опять же, специалистов не хватает для того, чтобы это грамотно сделать. Но если у "Генериума", "Р-Фарма", "Биокада" есть опыт производства хотя бы рекомбинантных белков, даже вакцин у кого-то, то тот же "Фармасинтез" – это одиозная компания с индийскими корнями, которая постоянно судится из-за качества своих продуктов, у них вообще никакого опыта, кроме таблеток, нет, и как она попала в число производителей "Спутника V", можно только догадываться. Быстро наладить качественное производство миллионов доз такого инновационного препарата – это крайне непростая задача. При той опять же культуре производства, которая у нас локально есть, она очень слабовыполнима в такие сжатые сроки. Люди, которые видели производственные досье, у них просто волосы дыбом встают, потому что оно ничего общего с международными практиками не имеет. Там не прослеживается документальный след операций, не проводятся достаточные тесты на вирусный статус и так далее. Можно ли все это улучшить и обеспечить достаточное производство качественного препарата? Да, наверное, можно. И я думаю, что это будет сделано, но не так сразу.

–​ То есть проблема скорее в том, что "Спутника" будет мало, или в том, что он будет низкого качества?

– Ну, сейчас уже понятно, что вакцины меньше, чем планировали. Прогнозы постепенно падали, в октябре говорили, что будет миллионов 10 доз, потом – 5. Сейчас миллион с трудом до конца декабря обещали наскрести, не знаю, сделали или нет. Это потому, что там один из компонентов вакцины, как говорят источники, оказалось сложнее производить и он никак не масштабировался. Но вроде постепенно эти проблемы решают. С "АстраЗенекой", наверное, из этих соображений решили коллаборацию делать. Тоже странная вещь, не очень понятно, зачем "АстраЗенеке" это нужно, но посмотрим. А второй момент – есть, конечно, опасения, что, когда вакцина будет производиться очень большими партиями, контроль качества еще снизится. Может возникнуть больше аллергических реакций, может быть, эффективность снизится. Есть тенденция, особенно у государственных органов, скрывать информацию, даже если ее скрывать нельзя, даже если она общественной важностью обладает. Скажем, возникла проблема на производстве или какое-нибудь возникло тяжелое нежелательное явление, и конечно, будет большой соблазн замести это под ковер, потому что уже сказано, что вакцина эффективна и безопасна. Что же получается, вы обратный ход включаете?

Сотни тысяч доз "Спутника V" готовятся к отправке в Аргентину

–​ А что происходит со спросом?

– Действительно, парадокс, что очереди не выстроились за вакциной. И я думаю, это как раз связано с закрытостью, с плохим имиджем препарата. Конечно, обычным людям, наверное, все равно, были опубликованы протоколы или нет, но в целом такая аура непонятности есть. Ее пытаются как-то развеивать, но в целом недоверие к российским вакцинам за эти годы сложилось очень большое. Все ищут не российскую вакцину от гриппа, к примеру, даже если готовы прививаться.

–​ Вся громкая бравада про "первых в мире", получается, могла даже людей отпугнуть?

– Да, это могло иметь обратный эффект, конечно, в какой-то степени. Даже несведущие люди понимают, что за полгода вакцину никогда не разрабатывали, это какой-то перебор. А еще ведь есть феномен антивакцинаторства, которое далеко не только в России распространено. Во Франции традиционно очень много антивакцинаторов, например. И эти настроения могут еще усилиться, потому что когда вы прививаете 2 миллиона человек, у вас несколько тысяч в течение двух месяцев умрет просто потому, что они умерли бы без всякой вакцины, такова структура смертности. 1,5–2 тысячи умрут, 2 тысячи заболеют раком, какими-нибудь сердечно-сосудистыми заболеваниями, у кого-то инфаркт будет, это просто статистика. И теперь будет большой соблазн приписывать это действию вакцины. То, что после, не значит вследствие, этого еще многие не понимают, – рассказал Радио Свобода Илья Ясный.

Радио Свобода